ในปัจจุบันแม้ว่าจะมีวิธีการรักษาโรคมะเร็งตับมากมายหลายวิธีก็ตาม การรักษามะเร็งตับที่หวังผลให้หายขาดที่ดีที่สุดคือ การผ่าตัดตับ (Hepatectomy) แต่มีผู้ป่วยมะเร็งตับเพียง 20% เท่านั้นที่มาพบแพทย์ในระยะที่เหมาะสมกับการผ่าตัด

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดตับ

ผู้ป่วยมะเร็งตับที่มาด้วยก้อนเดี่ยว ถ้าก้อนขนาดเล็กกว่า 5 เซนติเมตร จะมีโอกาสน้อยที่มีก้อนมะเร็งเล็กๆร่วมด้วย แต่อย่างไรก็ตามขนาดก้อนไม่ใช่ประเด็นสำคัญ เพราะแม้ว่าผู้ป่วยมะเร็งตับมาด้วยก้อนเดี่ยวที่ขนาดที่มีขนาดใหญ่กว่า 5 เซนติเมตร แต่มีการทำงานตับที่ดี และไม่มีข้อห้ามในการผ่าตัด ก็ยังสามารถรับการผ่าตัดตับได้

ข้อห้ามในการผ่าตัดตับ

ถ้ามีอาการหรือลักษณะมะเร็งตับดังต่อไปนี้ ข้อใดข้อหนึ่ง เป็นข้อห้ามในการผ่าตัด

  1. มีการกระจายของมะเร็งตับนอกตับ
  2. มีก้อนมะเร็งหลายก้อน หรือก้อนมะเร็งแทกอยู่กลีบตับสองกลีบ
  3. มะเร็งแพร่กระจายไปยังท่อน้ำดีหลัก (Main bile duct)
  4. มะเร็งแพร่กระจายไปยังเส้นเลือดสำคัญ เช่น Main portal vein หรือ Inferior vena cava หรือ Right atrium
  5. ผู้ป่วยมีภาวะตับแข็ง ที่ประเมินด้วย Child–Pugh score เป็น Child class C

ในการผ่าตัดตับสำหรับผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะตับแข็งร่วมนั้น สามารถผ่าตัดตับออกได้ถึง 70% ของเนื้อตับ เพราะเนื้อตับที่เหลือ เพียงพอที่จะดูแลร่างกายได้ แต่ผู้ป่วยมะเร็งตับส่วนใหญ่มักมีภาวะตับแข็งไม่มากก็น้อยร่วมด้วย การประเมินการทำงานของตับก่อน จึงเป็นสิ่งสำคัญ เพื่อให้มั่นใจว่าเนื้อตับที่เหลือจากการผ่าตัดเพียงพอที่จะดูแลร่างกาย

6207-hepatectomy-1

การประเมินการทำงานของตับในผู้ป่วยตับแข็ง ก่อนการผ่าตัดตับ

การประเมินการทำงานของตับในผู้ป่วยตับแข็งก่อนผ่าตัดตับเป็นสิ่งที่สำคัญมาก เพื่อให้แพทย์มีความมั่นใจว่า ปริมาณตับที่เหลือหลังผ่าตัดสามารถทำงานได้เพียงพอ ไม่เกิดภาวะตับวายหลังผ่าตัด (Postoperative liver failure)

แพทย์ใช้การประเมินด้วย Child–Pugh classification ซึ่งการประเมินการทำงานตับด้วยวิธีนี้ จะแบ่งสภาพตับแข็งออกเป็น 3 ประเภท คือ A, B และ C โดยดูพิจารณาจากอาการตรวจพบและผลเลือด

การแบ่งสภาพผู้ป่วยตับแข็ง โดยวิธี Child–Pugh classification

Child–Pugh Score
ปัจจัย 1 คะแนน 2 คะแนน 3 คะแนน
ระดับบิลิรูบินในเลือด Total bilirubin (mg/dl) ≤ 2 2 – 3 > 3
ระดับอัลบูมินในเลือด Serum albumin (g/dl) > 3.5 2.8 – 3.5 < 2.8
ค่าการแข็งตัวของเลือด INR < 1.7 1.71 – 2.30 > 2.30
ภาวะน้ำในช่องท้อง Ascites ไม่มี มีเล็กน้อย มีปานกลางถึงมาก
ภาวะทางสมองจากโรคตับ Hepatic encephalopathy ไม่มี มี grade 1 – 2 มี grade 3 – 4
 
Child class A B C
รวมคะแนน 5 – 6 7 – 9 10 – 15

โดยมีแนวทางดังนี้

  1. ผู้ป่วยตับแข็งประเภท Child class A ควรเหลือเนื้อตับหลังผ่าตัดอย่างน้อย 40-50%
  2. ผู้ป่วยตับแข็งประเภท Child class B ควรเหลือเนื้อตับหลังผ่าตัดอย่างน้อย 70-80%
  3. ผู้ป่วยตับแข็งประเภท Child class C ไม่สามารถผ่าตัดตับได้

แต่อย่างไรก็ตาม ไม่ว่าสภาพตับแข็งจะอยู่ใน Child class ใด ก็ยังมีโอกาสเกิดภาวะตับวายหลังผ่าตัดได้เช่นกัน การพิจารณาผู้ป่วยเป็นรายๆไป และการดูแลผู้ป่วยใกล้ชิดหลังผ่าตัด โดยศัลยแพทย์และอายุรแพทย์ จึงมีความสำคัญเป็นอย่างมาก

โดย นพ.สถิตวงศ์ ชยางศุ – ศัลยแพทย์ (โรงพยาบาลจุฬารัตน์ 9 แอร์พอร์ต)