การรักษาอาการปวดจากมะเร็งตับอ่อนด้วยไฮฟู (HIFU)

มะเร็งตับอ่อนเป็นสาเหตุการเสียชีวิตอันดับที่ 4 ของผู้ป่วยโรคมะเร็ง พบว่าผู้ป่วยมะเร็งตับอ่อนระยะแพร่กระจายประมาณ 60-90% มีความทุกข์ทรมานจากการปวดจากตัวมะเร็ง ซี่งกระทบต่อคุณภาพชีวิต การรักษาอาการปวดในปัจจุบันคือการให้ยาแก้ปวดกลุ่มฝิ่น และการทำลายเส้นประสาท Celiac (celiac plexus neurolysis) แต่อย่างไรก็ตามการรักษาทั้งสองแบบที่กล่าวมา จะสามารถลดอาการปวดจากมะเร็งได้เพียงชั่วคราว และอาจมีผลข่างเคียงที่ไม่พึงประสงค์ ส่วนการใช้ยาเคมีบำบัดและ/หรือร่วมรังสีรักษานั้น ไม่ค่อยช่วยในการลดอาการปวดจากโรคมะเร็ง แต่อาจเพิ่มอัตราการรอดชีวิตได้บ้าง

ไฮฟู (HIFU: High-intensity focused ultrasound) เป็นเทคนิคการรักษาด้วยการความร้อนเฉพาะที่แบบไม่คุกคาม เป็นวิธีที่ง่าย ไม่ต้องผ่าตัด ผลแทรกซ้อนต่ำ นำมาใช้ในการรักษาอาการปวดจากมะเร็งตับอ่อน สามารถให้รักษาร่วมกับการให้ยาเคมีบำบัดได้ โดยไม่ต้องเลื่อนระยะเวลาหรือลดปริมาณยาเคมีบำบัดแต่อย่างใด ช่วยทำให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น

6205-pancreatic-2

อาการปวดจากมะเร็งตับอ่อนเกิดเป็นจากสาเหตุใด

สาเหตุของอาการปวดจากมะเร็งตับอ่อนมีหลายปัจจัย แต่เชื่อว่าสาเหตุหลักๆคือก้อนมะเร็งแทรกเข้าไปยังเส้นประสาทรอบๆ รวมทั้งก้อนที่โตขึ้นทำการกดทับและกระตุ้นการอักเสบเส้นประสาท ทำให้เกิดอาการปวดอย่างมาก อาการปวดอาจเป็นที่หน้าท้องบริเวณลิ้นปี่หรือบริเวณด้านหลังก็ได้

การรักษาอาการปวดจากมะเร็งตับอ่อนในปัจจุบัน

  1. การใช้ยาแก้ปวดกลุ่มฝิ่น ยาแก้ปวดกลุ่มนี้มีทั้งแบบกินในรูปแบบยาเม็ดและยาน้ำ ยาฉีดเข้าเส้นเลือดดำ และแบบแผ่นปิดที่ผิวหนังเพื่อให้ยาเข้าสู่ร่างกายอย่างต่อเนื่อง
  2. การทำลายเส้นประสาทceliac (Neurolytic celiac plexus blockade: NCPB) ในกรณีที่ไม่สามารถควบคุมอาการปวดได้ด้วยยา วิธีการรักษาคือการฉีดสารทำลายเส้นประสาท เช่น เอธานอลหรือฟีนอล เข้าไปที่กลุ่มเส้นประสาท Celiac ผ่านทางผิวหนังหรือทาง Endoscopy ผลลัพธ์ในการลดอาการปวดจากวิธี NCPB มีความแตกต่างกันในแต่ละการศึกษา ในการศึกษาแรกๆพบว่าสามารถลดอาการปวดจากมะเร็งตับอ่อนได้ถึง 70-90% แต่ในการศึกษาต่อๆมาให้ผลลัพธ์ที่ขัดแย้งกับการศึกษาแรกคือ ผลลัพธ์ของการลดปวดจากมะเร็งตับอ่อนได้ไม่มาก ควบคุมอาการปวดได้ในระยะสั้นๆ ไม่เกิน 3 เดือน และผู้ป่วยไม่สามารถลดยาแก้ปวดกลุ่มฝิ่นลงได้ ผลแทรกซ้อนของ NCPB ที่พบบ่อยคืออาการปวดบริเวณหัตถการ (96%) ถ่ายอุจจาระเหลว (44%) ความดันเลือดต่ำ (36%) ผลแทรกซ้อนที่รุนแรงแต่พบน้อยคืออาการอัมพาตครึ่งล่าง (paraplegia)

ด้วยเหตุที่ผลการลดอาการปวดด้วยวิธี NCPB ยังมีประสิทธิผลที่ดีในระดับหนึ่ง แต่มีผลข้างเคียงที่สูงและอันตรายดังที่กล่าวมา จึงมีการนำไฮฟูมาเป็นทางเลือกในรักษาอาการปวดจากมะเร็งตับอ่อน เพราะมีความปลอดภัยสูงกว่า โดยในการศึกษาแรกพบว่าไฮฟูสามารถลดอาการปวดจากมะเร็งตับอ่อนที่ล้มเหลวจากการรักษาด้วยวิธี NCPB ได้

ไฮฟู (HIFU) แนวทางใหม่ในการรักษาอาการปวดจากมะเร็งตับอ่อน

ไฮฟู (HIFU: High-intensity focused ultrasound) เป็นเทคนิคการทำลายเนื้อเยื่อด้วยความร้อน (thermal ablation)วิธีหนึ่ง ที่ไม่เกิดบาดแผล โดยยิงคลื่นอัลตร้าซาวด์จากหัวยิงจำนวน 6 หัวจากภายนอกร่างกาย ให้คลื่นอัลตร้าซาวด์ไปรวมจุดที่อวัยวะเป้าหมายภายใน ทำให้อุณหภูมิที่อวัยวะเป้าหมายสูงขึ้นทันที 60-80 องศาเซลเซียสในเวลาสั้นๆ ทำให้โปรตีนภายในเซลล์เสื่อมสภาพ แต่ไม่ทำให้เซลล์ตายในทันที ดังนั้นเอ็นไซม์ต่างๆของตับอ่อนจึงไม่รั่วไหลออกมานอกเซลล์ทำให้เกิดภาวะตับอ่อนอักเสบจากการรักษาด้วยวิธีนี้ จากนั้นเซลล์ที่โปรตีนในเซลล์เสื่อมสภาพจะค่อยตายๆไปในที่สุด

กลไกในการรักษาอาการปวดจากมะเร็งตับอ่อนด้วยวิธีไฮฟูยังไม่เป็นที่เข้าใจอย่างชัดเจน แต่มีสมมติฐานว่าอาการปวดที่ดีขึ้นเป็นเพราะปัจจัย ดังนี้

  1. เส้นประสาทที่แทรกในก้อนมะเร็งถูกทำลาย ด้วยความร้อนที่เกิดขึ้น (Thermal ablation)
  2. กลุ่มเส้นประสาทceliac (celiac plexus) ถูกระงับการทำงาน ทำให้ไม่สามารถสื่อกระแสประสาทได้ตามปกติ
  3. ลดการกดเบียดจากก้อนมะเร็ง จากก้อนมะเร็งที่เล็กลงหรือเกิดพังผิดหลังทำไฮฟู

กลไกข้อที่ 1 และ 2 นี้คล้ายกับการทำลายเส้นประสาทceliac ด้วยวิธี NCPB นั่นเอง ดังจะพบว่าการลดอาการปวดจากก้อนมะเร็งตับอ่อนนั้นจะให้ผลดีจากไฮฟูเมื่อเทียบกับการใช้ไฮฟูลดอาการปวดจากมะเร็งชนิดอื่นๆในช่องท้อง

ผลการรักษาพบว่าเมื่อใช้ไฮฟูร่วมกับยาเคมีบำบัด สามารถลดอาการปวดจากมะเร็งตับอ่อนได้ดีกว่าการใช้ยาเคมีบำบัดเพียงอย่างเดียวอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ คือ 65.2% เทียบกับ 31.8% นอกจากนั้นอัตราการควบคุมโรคมะเร็งในกลุ่มผู้ป่วยที่ใช้ไฮฟูร่วมกับยาเคมีบำบัดยังให้ผลที่สูงกว่าคือ 78.2% เทียบกับ 59.0% แต่ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญ

ผลข้างเคียงที่พบนั้น น้อยกว่าวิธีรักษาแบบ NCPB อย่างมาก ผลข้างเคียงที่พบบ่อยคือ ผิวหนังบริเวณสัมผัสหัวยิงคลื่นอัลตร้าซาวด์มีอาการแสบร้อน บวมแดง มีส่วนน้อยมาก(ประมาณ2.9%ของผู้มีอาการผลข้างเคียงนี้) เกิดผิวหนังไหม้ระดับ 3 (3rd degree skin burn) และพบว่าผลข้างเคียงนี้มีความแตกต่างกันระหว่างชนิดเครื่อง HIFU ในกรณีเครื่อง HIFU รุ่น HIFUIT9000 ซึ่งใช้ระบบ Dual focus mode ไม่พบผลข้างเคียงที่ผิวหนัง

ผลข้างเคียงอื่นๆที่รายงานได้แก่ อาการตับอ่อนอักเสบชั่วคราว 1.3% ระดับไลเปส(lipase)ในเลือดสูงขึ้นโดยไม่มีอาการตับอ่อนอักเสบ 1.4% และที่รุนอแรงที่สุดคือเกิดรอยทะลุระหว่างตับอ่อนและลำไส้เล็ก (pancreaticoduodenal fistula) 0.3%

อ้างอิง

  1. Dababou S, et al. A meta-analysis of palliative treatment of pancreatic cancer with high intensity focused ultrasound. J Ther Ultrasound. 2017; 5: 9.
  2. Ji Y, et al. Response of patients with locally advanced pancreatic adenocarcinoma to high-intensity focused ultrasound treatment: a single-center, prospective, case series in China. Cancer Manag Res. 2018; 10: 4439-4446.